Convulsion

Un jeune de 28 ans, ouvrier agricole, est amené aux urgences après perte de connaissance survenue au lieu de son travail et crise convulsive généralisée. Les accompagnants ne savent rien sur ses antécédents (nouveau recruté).

A l’examen initial :

Patient couvert de sueur, il ne convulse pas.
Coma profond calme, Glasgow score 10/15 : ouverture des yeux à la douleur (2), réponse verbale confuse (4), réponse motrice inadaptée (4).
Polypnée avec signes d’encombrement bronchique. TA à 10/5, pouls régulier à 55/min. SatO2 à 85%. Myosis serré bilatéral. Température à 37,3 °C. L’examen clinique général ne trouve pas de signes cutanés (traumatiques en particulier), absence de signes neurologiques, pas de signes méningés et l’abdomen est souple.
La glycémie capillaire est de 1,8 g/L.
ECG : rythme régulier sinusal à 55/min.
Question n° 1 :

Quel est le diagnostic à évoquer devant ce tableau clinique ?

Question n° 2 :

Quels sont les examens complémentaires à demander ?

Question n° 3 :

Quelle est la conduite thérapeutique en urgence ?
Réponse 1 :

Une crise comitiale, lorsque les antécédents sont méconnus, doive faire rechercher avant tout une cause organique: métabolique (hypoglycémie ++), toxique, traumatique (traumatisme crânien), infectieuse ou neurologique.

Le contexte, les signes muscariniques à l’examen clinique évoquent une intoxication par les insecticides. Le problème est de savoir si la porte d’entrée est digestive, respiratoire ou cutanée (les 3 voies sont possibles). L’interrogatoire des collègues du travail oriente plutôt vers les 2 dernières voies puisque le patient manipulait des organophosphorés (OP) pour usage agricole. C’est un accident de travail.

Réponse 2 :

Demandez une analyse toxicologique (sang, urines et contenu gastrique). Le diagnostic des OP est indirect, basé sur le dosage des pseudocholinestérases plasmatiques et des acétylcholinestérases globulaires.

Réponse 3 :

1. Réanimation respiratoire et hémodynamique : le contrôle de la respiration par l’intubation permet de faire des aspirations bronchiques et le lavage gastrique.

2. Traitement anticonvulsivant si nécessaire : Diazépam (Valium®).

3. Décontamination :

Déshabillez entièrement le patient (intoxication par voie cutanée). Les organophosphorés sont peu solubles dans l’eau et très liposolubles. La peau saine sera décontaminée par une solution aqueuse d'hypochlorite de sodium à 8 grammes de chlore actif par litre (eau de Javel à 12° diluée au 1/5). Pour les plaies utilisez une solution de Dakin.

En cas d'ingestion, le lavage gastrique évacuateur abondant doit être réalisé précocement en raison de l'absorption rapide des organophosphorés.

4. Antidotes :

Atropine (ampoule de 1 mg) : Bolus de 2 mg toutes les 5 à 10 min en IVD, jusqu’à sécheresse des muqueuses puis entretien : 1 à 6 mg/h.
Les Oximes (Sulfate de Pralidoxime ou Contrathion®, flacon de 200 mg) : Perfusion de 200 à 400 mg, à renouveler au bout de 30 min, puis toutes les 4 à 6 h.
5. Hospitalisation :

Les intoxications par les OP nécessitent toujours l’hospitalisation, les effets tardifs sont possibles plusieurs jours après, même après une amélioration clinique apparente.

En effet ce patient a présenté au réveil (le lendemain) des douleurs abdominales, l’élévation des amylases sanguins et urinaires et le scanner ont montré des signes de pancréatite aiguë.