Les anémies du nouveau-né

Objectifs:
1. Enumérer les étiologies des anémies du nouveau-né.

2. Anémies immunologiques du nouveau-né.

3. Conduite à tenir devant une anémie du nouveau-né.
Il faut se rappeler que chez le nouveau-né, il existe une polyglobulie physiologique avec macrocytose ; le taux d'hémoglobine varie entre 160 et 180 g/l. Une anémie peut être définie chez un nouveau-né par une chute du taux de l'hémoglobine au-dessous de 150 g/l.
L'anémie n'est pas toujours évidente. En effet, bien que la pâleur soit frappante chez ce petit enfant, elle peut être masquée par l'érythrose habituelle du nouveau-né ou par l'existence d'un ictère débutant.
Les anémies hémolytiques d'origine centrale sont exceptionnelles chez le nouveau-né : maladie de Blockfan-Diamond à révélation précoce, anémie secondaire à une infection congénitale à parvorivrus B19.
Nous envisagerons seulement les anémies d'origine périphérique, c'est-à-dire avec une production médullaire normale.
1 Anémies par déperdition sanguine

La masse sanguine d'un nouveau-né est de l'ordre de 80 ml/kg, soit 250 ml environ. Une spoliation sanguine de 15 à 20% peut rapidement retentir sur l'état hémodynamique de l'enfant.
1.1 Signes de l'anémie

Ils dépendent du site de l'hémorragie, de son importance et de son caractère aigü ou chronique. Il n'existe pas d'ictère, hormis l'ictère physiologique. Le tableau peut être :
- une pâleur simple, isolée
- polypnée, tachycardie et chute de la tension artérielle sont en faveur d'une hémorragie aiguè. Une insuffisance cardiaque avec hépatomégalie est plutôt évocatrice d'un saignement chronique.
- mauvais comportement neurologique, convulsions évoquent un saignement ventriculaire ou sous-arachnoïdien. L'échographie transfontanellaire, la ponction lombaire ou la tomodensitométrie aident au diagnostic.
1.2 Causes

1.2.1 Hémorragies anténatales

1.2.1.1 La transfusion foeto-maternelle : elle est fréquente (0,5 ml à 40 ml) mais seulement dans 1 % des cas, la perte sanguine dépasse 40 ml. Dans certains cas, elle peut être expliquée par une amniocentèse traumatique ou une version céphalique.
Il peut s'agir d'un tableau d'hémorragie chronique, variété la plus fréquente, dûe à un saignement minime pendant une période prolongée avant l'accouchement ou d'une hémorragie aiguè se produisant au moment du travail. On peut reconnaître la transfusion foeto-maternelle par l'existence d'hématies foetales dans le sang de la mère (test de Kleihaeur).
1.2.1.2 La transfusion foetale survient dans 20 % des jumeaux univitellins, un des jumeaux est polyglobulique alors que l'autre est anémique.

1.2.2 Les hémorragies per-natales

Elles sont liées à des lésions obstétricales du placenta ou du cordon (placenta praevia, rupture ou incision placentaire, décollement placentaire, rupture des vaisseaux). Ces hémorragies sont responsables d'une anémie sévère.
1.2.3 Les hémorragies post-natales

Le diagnostic peut être facile s'il s'agit d'hémorragie extériorisée, mais plus difficile en cas d'hémorragie interne. Ces hémorragies sont : les hémorragies ombilicales, la bosse séro-sanguine (hématome sous-cutané crânien), céphalhématome (décollement périostique ne chevauchant pas les sutures), hémorragies digestives, hématurie, ou hémorragie interne (hématome sous-capsulaire du foie, hémorragie cérébrale). Ces hémorragies internes peuvent apparaître 24 à 48 heures après une délivrance traumatique.
Dans toutes ces situations, il faudra transfuser l'enfant à la naissance avec des globules rouges déplasmatisés si possible. Pour les anémies sévères, il s'agit d'une urgence thérapeutique.
2 Anémies hémolytiques

Le tableau associe des signes d'anémie comme précédemment mais en plus un ictère et une splénomégalie.
2.1 Les causes immunologiques

Le test de Coombs sur les hématies de l'enfant est positif.
2.1.1 Incompatibilité rhésus (D)

La prévalence du génotype rhésus négatif est de 15 % (cde/cde). Il existe deux autres groupes majeurs du système rhésus Cc et Ee liés à l'antigène D et les trois groupes se transmettent en bloc. Leur fréquence est CDE = 14 %, CDe = 41 % et cde = 39 %.
L'exemple typique de l'incompatibilité foeto-maternelle est représentée par l'incompatibilité rhésus D où l'enfant possède l'antigène D et la mère en est dépourvue. Celle-ci fabrique des anticorps anti-D qui traversent le placenta et détruisent les globules de l'enfant. Cette incompatibilité est devenue rare depuis la prophylaxie des gammaglobulines anti-D. Le diagnostic repose sur l'existence d'une anémie hémolytique et la positivité du test de Coombs.
2.1.1.1 Quatre tableaux cliniques peuvent s'observer dans l'incompatibilité rhésus à la naissance. Durant la vie foetale, les risques sont liés à l'anémie responsable d'hypoxie et non à l'hyperbilirubinémie qui est éliminée grâce au placenta. Il se produit une hématopoïèse extra-médullaire avec hépatosplénomégalie. Après la naissance, l'hyperbilirubinémie pourra être dangereuse.

mort foetale in-utéro due à une hypoxie majeure
anasarque foeto-placentaire. Oedème foetal important des membres et de la face, volumineuse ascite, hépatosplénomégalie, anémie très importante. Un collapsus s'observe lorsque l'anémie est intense.
ictère grave. Un ictère apparait dès les premières heures et s'aggrave rapidement avec pâleur. La splénomégalie est fréquente. L'hyperbilirubinémie constitue le risque majeur avec la survenue d'un ictère nucléaire (passage de la bilirubinémie libre vers les noyaux gris centraux). Cet ictère nucléaire réalise ensuite une encéphalopathie avec une contracture des muscles du dos et de la nuque, voire un opisthotonos, l'apparition de mouvements, enroulement des bras avec extension des membres inférieurs ; l'évolution se fait généralement vers la mort. Des formes séquellaires peuvent survenir avec hypotonie, athétose et surdité. Ce dramatique tableau peut être évité par une exsanguino-transfusion.
les formes atténuées. Il s'agit d'un ictère précoce apparaissant dans les 48 premières heures.
2.1.1.2 Le diagnostic biologique de l'incompatibilité rhésus repose sur :
l'anémie, bilirubine élevée, présence d'érythroblastes circulants, réticulocytes élevés
mère rhésus D négatif et enfant rhésus positif,
Coombs direct positif sur les hématies de l'enfant.
2.1.1.3 Le traitement de l'incompatibilité rhésus se schématise de la façon suivante:
- Préventif
La prévention de l'immunisation rhésus repose sur l'injection de gammaglobulines anti-D chez des femmes rhésus négatif. L'injection doit être pratiquée dans les 72 heures qui suivent l'accouchement (100 à 300 mg). Les injections doivent être effectuées aux femmes rhésus négatif après la naissance d'un enfant rhésus positif ou après un avortement spontané ou provoqué.
Il faut surveiller régulièrement les femmes rhésus négatif, dont le père de l'enfant est rhésus +. La recherche d'un anticorps anti-D dans le sérum maternel s'effectue au 3è, 6è, 8è et 9è mois de gestation. Lorsque les anticorps s'élèvent, on pourra être amené à effectuer une amniocentèse avec dosage de la bilirubine amniotique (indice optique sur le diagramme de Liley) qui permet, en fonction du terme, de préciser la gravité de l'atteinte foetale. On peut enfin doser l'hémoglobine foetale par ponction de sang foetal.

- Curatif
Il dépend de la gravité de deux paramètres : l'anémie et l'hyperbilirubinémie
- ictère exagéré : surveillance très précise du taux sur le diagramme. Il nécessite souvent une photothérapie.
- ictère grave : la photothérapie, parfois insuffisante, doit être associée à une transfusion d'échange. Le volume échangé, par volume de 10 à 20 ml, est de 1,5 à 2 fois la masse sanguine. On utilise du sang frais et irradié.
- anasarque foeto-placentaire : c'est une urgence. Dès la salle de travail, on transfuse des érythrocytes pour corriger l'anémie puis on exsanguine.

2.1.2 Incompatibilité ABO

Ce diagnostic n'est pas toujours facile à mettre en évidence d'autant plus que le test de Coombs est parfois négatif, en raison de la faiblesse antigénique. L'ictère est moins sévère que dans l'incompatibilité rhésus mais la conduite à tenir est la même.
2.1.3 Incompatibilité dans des groupes mineurs

Ces incompatibilités, certes rares, peuvent donner des hémolyses sévères. Les anticorps les plus fréquents sont les anti-c, anti E et anti-Kell. La conduite est identique à celle de la maladie rhésus mais il n'y a pas de prévention.
2.1.4 Anémie hémolytique maternelle auto-immune

Passage transplacentaire d'anticorps anti-érythrocytaires.
2.2 Causes non immunologiques

2.2.1 Anémies hémolytiques constitutionnelles

Elles peuvent se révéler par une hémolyse avec un ictère important en période néonatale. En l'absence de cause immunologique évidente (test de Coombs négatif), il faut principalement évoquer une maladie de Minkowski-Chauffard ou un déficit en G-6PD. Si le diagnostic n'est pas fait en période néo-natale, il faut le prévoir à l'âge de 6 mois. La conduite à tenir dépend de l'importance de l'anémie et de l'hyperbilirubinémie : simple surveillance, photothérapie ou transfusion d'échange.
2.2.2 Causes infectieuses

Ces anémies d'origine infectieuse, relèvent généralement d'un mécanisme complexe (sidération de l'érythropoïèse, hémolyse et parfois hémorragie). Toutes les infections néo-natales peuvent être en cause :
microbiennes : streptocoque, Listeria, Staphylocoque
parasitaires : toxoplasmose, paludisme, syphilis
virales : rubéole, cytomégalovirus, herpès...
3 Conduite à tenir devant une anémie du nouveau-né

Devant cette anémie du nouveau-né, il faut :
- évaluer la gravité de l'anémie qui peut nécessiter un traitement de toute urgence, indépendamment de toute étiologie. En effet, une anémie sévère peut être responsable d'un choc ;
- dans la plupart des cas, rechercher l'étiologie, en tenant compte des antécédents familiaux, des circonstances de la grossesse et de l'accouchement et notamment la recherche d'une spoliation sanguine. Il faut effectuer un test de Coombs direct chez l'enfant. Si le test de Coombs est positif, ceci traduit l'existence d'un anticorps immun dont il convient de rechercher l'antigène responsable avec la recherche d'aglutines. Le Coombs négatif n'élimine pas formellement une incompatibilité, notamment dans le système ABO, mais incite à rechercher une cause non immunologique.
Toutefois, quelle que soit l'étiologie, il faut surveiller l'augmentation de la bilirubinémie libre pour éviter la survenue d'un ictère nucléaire (cf cours : ictère du nouveau-né).