LA PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE

Ce sont les manifestations cliniques, biologiques et radiologiques suivant le premier contact infectant d'un individu vierge, généralement un enfant, avec un tuberculeux pulmonaire contagieux.

1) Forme symptomatique (10%)
Le tableau le plus habituel est celui d'une altération de l'état général associée à une toux
Plus rarement des manifestations plus spécifiques peuvent se voir:
- érythème noueux
- kérato-conjonctivite phlycténulaire
- pleurésie séro-fibrineuse
- typhobacillose de Landouzy simulant une typhoïde avec: fièvre élevée d'installation brutale accompagnée de signes digestifs et d'une splénomégalie
Enfin dans les rares cas de contamination muqueuse, il est possible d'observer un chancre d'inoculation pharyngé ou gingival avec adénopathies satellite.
2) Forme asymptomatique: virage de l'intradermo réaction (IDR) (90%)
Que ce soit une forme symptomatique ou non, la notion de virage de la réaction tuberculinique est primordiale. C'est la seule trace de primo-infection tuberculeuse dans 90% des cas.
C'est une réaction d'hypersensibilité retardée cutanée prouvant le contact infectant de l'individu avec le bacille tuberculeux. Un terme équivalent est celui d'allergie tuberculinique.

Il existe plusieurs méthodes pour tester cette hypersensibilité retardée mais la méthode de référence reste l'IDR à la tuberculine. Il s'agit de l'injection intra-dermique stricte de 0,1ml de tuberculine purifiée à 10 UI. La lecture se fait à la 72°h et jamais avant 48h. La positivité est affirmée devant une induration>6mm accompagnée d'un érythème.
Seule la certitude d'un virage (réaction positive chez un sujet antérieurement négatif) prouve la primo-infection tuberculeuse récente. Chez le sujet vacciné en particulier chez l'adulte, la forte augmentation de l'allergie tuberculinique fait évoquer la primo-infection tuberculeuse. La recherche de bacille tuberculeux n'est pas obligatoire et est le plus souvent négative.

Des faux négatifs sont observés lors des infections virales particulièrement la rougeole, la sarcoïdose, lors de lymphomes hodgkinien ou pas, ou lors de déficits immunitaires d'origine diverse. Si le patient n'a jamais été en contact avec le bacille tuberculeux et que l'infection est trop récente, il ne développe pas l'allergie tuberculinique (période anergique).
3) La Radiographie pulmonaire
L'observation d'un chancre d'inoculation est rare. A posteriori, la présence d'un nodule calcifié situé à une base fait le diagnostic.
Des adénopathies hilaires ou médiastinales habituellement unilatérales sont alors l'argument diagnostic majeur. Il est possible de rencontrer des foyers d'alvéolite éventuellement excavés ou même un épanchement pleural. A terme, ces formations se calcifient aussi.
4) Evolution et complications
La primo-infection tuberculeuse est le plus souvent d'évolution spontanément favorable.
Le risque de réinfection endogène persiste cependant tout au long de la vie du patient. Dans 5% des cas, une colonisation d'autres organes survient malgré une guérison apparente.
Les complications locales sont le fait des adénopathies inflammatoires qui peuvent être responsables d'atélectasie par compression bronchique, et de fistule bronchique, seul cas où l'on retrouve des bacilles tuberculeux.
Dans de rares cas cependant, une évolution d'un seul tenant vers une tuberculose pulmonaire peut se voir surtout chez l'adulte. Une dissémination hématogène massive, vue surtout chez le nourrisson, fait courir le risque de méningite et de miliaire tuberculeuses.
TRAITEMENT
1) Buts
Stériliser les lésions dues à Mycobactérium en cas de tuberculose avérée, éviter le passage vers la tuberculose-maladie en cas de primo-infection tuberculeuse.
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire prise en charge à 100% par la sécurité sociale.

2) Moyens et indications
a) primo-infection tuberculeuse
En cas de virage simple de l'IDR, l'isoniazide (INH) est donnée seule pour une durée de 6 mois, parfois remplacée par la rifampicine pour 4 mois. De la vitamine B6 est associée pour éviter le risque de poly neuropathie induit par l’isoniazide.
S'il existe des signes généraux et/ou radiologiques, le traitement est celui de la tuberculose commune.
b) Tuberculose pulmonaire commune
La triple ou quadruple antibiothérapie par INH (Rimifon), rifampicine (Rifadine ou Rimactan), éthambutol (Myambutol) pyrazinamide (Pirilène). Ce traitement est d’une durée de 2 mois.
La triple antibiothérapie associe INH, rifampicine et éthambutol pendant 2mois, puis ce dernier est arrêté et les 2 autres antibiotiques sont poursuivis, menant la durée totale du traitement à 9 mois. La quadruple antibiothérapie, utilisée en cas de suspicion de résistance ou de rechute, dure 6mois comprenant en plus le pyrazinamide pendant les 2 premiers mois. L'hospitalisation n'est pas obligatoire sauf si l'on pense que le patient ne sera pas observant. Le traitement doit être pris en une seule fois à jeun, en pratique le matin au réveil.
Les posologies d'antituberculeux et les principaux effets secondaires sont les suivants:
- INH: 5mg/kg/j (dose maximale à 300 mg/j). La surveillance du traitement passe par la surveillance des transaminases à J10, puis si elles sont normales à M2 et M6. Une interruption temporaire de traitement est justifiée devant une élévation de plus de 6X N. Le dosage de l'INH n'est recommandé que chez les insuffisants hépatiques et rénaux. Le second effet secondaire à mentionner est la survenue possible de neuropathie périphérique.
- rifampicine: 10mg/kg/j (dose maximale de 600 mg/j). L'hépatotoxicité est majorée en cas d'association INH/rifampicine et survient dans 30% des cas. Ce médicament colore les urines et les selles en orangé.
- éthambutol: 20mg/kg/j (dose maximale de 2 g/j). La surveillance du traitement par éthambutol comprend une surveillance ophtalmologique avec champ visuel et examen de la vision des couleurs en début de traitement puis à la fin de M2, du fait de la survenue possible d'une névrite optique retro-bulbaire retardée.
- pyrazinamide: 30mg/kg/j (dose maximale de 2,5g/j). Mis à part l'hépatotoxicité, l'effet secondaire prédominant justifiant une surveillance est une hyperuricémie. Elle n'est traitée par le benzbromarone que si elle est symptomatique ou atteint une valeur très élevée. Un rash cutané précoce est le plus souvent sous la responsabilité du pyrazinamide. L'on débute alors le traitement de façon progressive.
La corticothérapie est réservée aux complications bronchiques de la primo-infection tuberculeuse et aux miliaires tuberculeuses. Elle n'est appliquée qu'après mise en route du traitement antituberculeux, est d'une durée de 1 à 2 mois et fait appel à la prednisone, 0,5 ou 1mg/kg/j.

Le bilan préthérapeutique comprend l'estimation de la fonction rénale et hépatique, un examen ophtalmologique, une uricémie et la vérification de la présence des réflexes ostéo-tendineux.
3) Résultats et surveillance, clinique, radiologique et bactériologique
Les signes fonctionnels et généraux disparaissent en quelques jours ou quelques semaines.
Les lésions radiologiques s'améliorent plus lentement avec séquelles rétractiles et densifiantes. Certains cas sont marqués par des séquelles fibrosantes particulièrement importantes avec rétraction des lobes supérieurs et attraction des hiles et de la trachée. Les cavernes peuvent persister sous la forme d'une image aérique à bords fins.
La négativation des recherches bactériologiques est actuellement obtenue au 2°mois. Néanmoins, il est possible de retrouver le bacille tuberculeux mais ceux-ci sont moins nombreux, moins virulents et moins expulsés par la toux: sous traitement, un patient perd sa contagiosité en 2 à 3 semaines.
+ En cas de résistance constatée sur l'antibiogramme, le cas le plus fréquent est celui d'une résistance primaire à l'INH associée le plus souvent à une résistance à la streptomycine: le traitement fait alors appel aux 3 autres antituberculeux en association (rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) où seuls les 2 premiers seront poursuivis pendant 9mois
La majorité des échecs est due à une interruption prématurée du traitement ou à des prises irrégulières.

Le taux de rechute est de l'ordre de 2% à 10 ans.
La surveillance du traitement antituberculeux fait donc appel au dosage régulier des transaminases, de l'uricémie et à des examens ophtalmologiques.
4) Prévention
Elle passe par la vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (bacille de bovin atténué) qui, si elle est toujours l'objet de controverse, est obligatoire dès l'âge de 6 ans dans les collectivités (et parfois plus tôt). Elle n'est pas toujours efficace contre la tuberculose pulmonaire commune mais diminue l'incidence de la méningite tuberculeuse de l'enfant, de la miliaire et de la tuberculose des organes hématopoïétiques.
Il existe beaucoup de techniques de vaccination mais la technique de référence est l'injection intra-dermique de 0,1 ml de vaccin. Chez le nourrisson, la multiponction est plus simple d'utilisation. La vaccination crée une maladie locale entraînant l'immunité cellulaire. Il y a apparition d'une ulcération qui doit perdurer 3 mois.
La réaction locale peut être excessive en cas d'eczéma suintant, de déficit de l'immunité cellulaire, de cortico-thérapie à forte dose, d'épisode infectieux récent ou d'injection sous-cutanée. Les complications sont habituellement mineures (suppurations locales, adénites suppurées), d'autres sont plus graves (ostéoarthrites, bécégites généralisées en cas de déficit immunitaire).
L'efficacité de la vaccination doit être vérifiée à 3 mois par une IDR à la tuberculine. Il est usuel de recommencer la vaccination, mais elle devient inutile plus de 2X et après l'adolescence