Principales infections à germes pyogènes(dermato)

I/Introduction:
A/ Bactériologie de la peau
La peau est normalement colonisée par une flore bactérienne résidente non pathogène.
Cette flore occupe les couches épithéliales superficielles ainsi que les invaginations infundibulo-pilaires.
B/ Les moyens de défense naturels
Les principaux moyens de défense de la peau :
1. La flore cutanée normale
2. Les propriétés locales physio-chimiques de l'épiderme :
• Le degré de sécheresse :
• La présence de substances antibactériennes dans les sécrétions sébacées: rôle fongistatique et anti streptococcique des acides gras insaturés à longue chaîne.
• Résistance et continuité et renouvellement de l'épithélium kératinisant.
• L’acidité de la peau
3. Des facteurs généraux d'ordre immunologique :
• Immunité humorale : immunoglobulines dans les sécrétions sudorales
• Immunité cellulaire : cellules de Langerhans
C/ Facteurs favorisant l'infection cutanée
Facteurs locaux :
• Promiscuité et la mauvaise hygiène
• Macération
• Altération de la peau
• Corticothérapie locale
Facteurs généraux :
• Déficits immunitaires congénitaux ou acquis
• Diabète déséquilibré
• Corticothérapie générale
• Immunosuppresseurs
Les infections cutanées sont précédées donc d'un déséquilibre écologique local multifactoriel où interviennent en proportions variables. La perte de l'intégrité du revêtement cutané, favorisé par une dermatose préexistante, la massivité de l'inoculum et le pouvoir pathogène intrinsèque du contaminant.
Enfin, l'affaiblissement des défenses de l'hôte.
II- LES INFECTIONS CUTANEES NON FOLLICULAIRES
1. L'Impétigo :
L'impétigo est une infection superficielle de la peau (epidermite) contagieuse, non immunisante, qui peut être due au streptocoque, au staphylocoque ou à l'association des deux.
Affection fréquente chez l'enfant d'âge scolaire
Clinque :il débute par une ou quelques petites taches érythémateuses sur lesquelles surviennent des bulles fragiles à liquide clair ou légèrement trouble, entourées d'un liseré érythémateux, rapidement le contenu des bulles devient purulent, leur toit se rompt, laissant place à des croûtes jaunâtres mélicériques (couleur miel) et à des érosions arrondies groupées en élément annulaire.
Chez l'enfant : l'impétigo est fréquent et en règle primitif, il est peu ou pas prurigineux, il siège le plus souvent sur le visage, près du nez et de la bouche, plus rarement ailleurs. L'état général est conservé, il n'y a pas de fièvre. En l'absence de traitement, l'infection a tendance à s'étendre.
Chez l'adulte : l'impétigo primitif est rare, il s'agit en règle de l'impétiginisation d'une dermatose préexistante, habituellement prurigineuse (eczéma, gale… ).
Evolution :-Les complications de l'impétigo non traité sont l'ecthyma, lymphangite, glomérulonéphrite aiguë, septicémie (rare), généralisation par auto - inoculation.
-sous traitement regession en quelque jours
Les formes cliniques :
• impétigo bulleux touche surtout le nourrisson, il est généralement staphylococcique
• impétigo miliaire : fait de vésicules confluentes en nappes
• impétigo sec et circiné : réalise des petites plaques à bordure polycyclique faite de vésicules confluentes.

Le traitement
Mesures générales
- hygiène corporelle et vestimentaire
- traitement de la fratrie
- éviction scolaire pendant quelque jours
- si récidive : prélèvement et traitement des gites staphylococciques chez tout les membres de la famille (existence de porteurs sain)
antibiothérapie générale : a action anti streptococcique et staphylococcique :macrolides, acide fucidique, pénicilline A ,M ou G. synergistine si résistance
Indiquée en cas de lésions étendues
Le traitement local :- Indiqué seul dans les formes localisées
-En association avec le traitement generale dans les formes profuses
- les antiseptiques (betadine, septidine, hexomidine) doit tendre à éviter la dissémination des germe.
- Les pommades antibiotiques (fucidine crème ou pommade, La mupirocine (Bactroban)) vont ramollir les croûtes pour procéder à leur ablation.
Fréquence et durée : 2applications par jour pendant 10jours
2- Ecthyma :
C'est un impétigo ulcerant , creusant et atypique habituellement localisé aux membres inférieurs.
Il débute par une pustule plate ou par une bulle sur une base érythémateuse et infiltrée à laquelle fait suite par un processus nécrotique, une ulcération qui se couvre d'une croûte grise ou brunâtre. La tendance à la guérison spontanée est rare, si celle-ci survient c'est toujours au prix de cicatrices à bords hyperpigmentés. Les facteurs prédisposants sont :
• hygiène insuffisante des plaies banales
• immunodépréssion
• l'éthylisme, le diabète, terrain artéritique.
Le traitement est le même qu'en cas d'impétigo mais de durée plus prolongée.
4- Erysipèle :
L'érysipèle est défini comme une dermoépidermite aiguë ou subaiguë.
Il s'agit d'une dermite œdémateuse avec participation lymphatique due au streptocoque b hémolytique du groupe A.
Clinique :placard érythémateux douloureux, infiltré, chaud avec bordure périphérique saillante à extension centrifuge, accompagné d'une adénopathie régionale sensible. La douleur et la fièvre avec frisson peuvent précéder les lésions cutanées.
Terrain : fragiles, diabétiques, éthyliques ou porteurs d'une hypersensibilité au streptocoque avec foyers streptococciques récidivants. Il peut également être favorisé par une immunodépression ou être iatrogène (AINS).
On distingue deux formes topographiques.
1. Erysipèle du visage :
Le début est brutal, des signes généraux bruyants précèdent les signes cutanés : fièvre à 40°C, frissons, céphalées et atteinte de l'état général.
Localement, on remarque un placard érythémateux, douloureux, chaud d'extension centrifuge cerné par un bourrelet palpable. Ce placard se couvre de vésicules pouvant confluer en phlyctène. L'œdème est important.
Il s'agit en règle d'un placard unilatéral, il respecte en général le menton et le pourtour buccal, mais il peut se bilatéraliser. A la palpation, on retrouve des adénopathies régionales, sous maxillaires et prétragiennes.
Le diagnostic positif est en général clinique.
Le diagnostic différentiel se pose avec :
• Eczéma aigu.
• Zona ophtalmique
• Staphylococcie maligne de la face : tableau dramatique d'érythème violacé de la face sans bourrelet périphérique avec un réseau veineux apparent.
• Altération de l'état général, troubles de la conscience allant au coma
• Fièvre à 40°C et délire.
• La porte d'entrée est généralement un furoncle de l'aile du nez.
• Urticaire aiguë : œdème de Quincke, blanc non fébrile ;
• Autre : lupus systémique, un coup de soleil, une réaction érythémateuse autour d'une otite ou d'une sinusite.
2. Erysipèle des membres inférieurs :
Actuellement, il est plus fréquent(80% des erysipéle), il apparaît souvent sur des troubles trophiques : œdème ou eczéma de stase, insuffisance veineuse ou artérielle.
Il est souvent secondaire à un intertrigo infectieux ou à une effraction cutanée.
L'aspect est celui d'une grosse jambe rouge douloureuse,unilatérale, fébrile avec adénopathie inguinale et précédé par des signes généraux (fievre parfois altération de l’etat general)
Le diagnostic différentiel au niveau des membres : phlegmon et cellulite, lymphangite, phlébite des membres inférieurs (perte du ballottement du mollet, signe de Homans positif).
Diagnostic positif : repose essentiellement sur la clinique
Complications :
• Locorégionales : suppuration, fasciite nécrosante, adénites suppurées, thromboses veineuses profondes des membres inférieurs.
• Générales : septicémie avec localisations viscérales, en particulier pulmonaires et endocardiques, glomérulonéphrite aiguë post streptococcique, décompensation d'un état pathologique associé diabète, cirrhose, … et les récidives : surtout au niveau des membres inférieurs avec apparition d'un éléphantiasis.
3. Fasciites nécrosantes :
S'observent surtout aux membres inférieurs après effraction cutanée minime.ou comme complication d’un érysipele( traité par les AINS)
Chez les sujets prédisposés (diabétiques, éthyliques... ) . Elles commencent brutalement par une cellulite aiguë fébrile avec profonde altération de l'état général suivie 3 à 4 jours plus tard de l'apparition d'une zone violacée et purpurique, recouverte de bulles à évolution escarrotique.
C'est une streptococcie cutanée qui atteint tous les tissus cutanés sous-cutanés jusqu'à l'aponévrose musculaire avec thromboses vasculaires.
La nature streptococcique peut être affirmée par la culture du liquide des bulles ou les hémocultures.
Le diagnostic différentiel se pose avec
• Gangrène gazeuse à Clostridium perfringens caractérisée par le crépitement et l'odeur particulière.
• Gangrènes à gram négatif : E. coli, Proteus, Klebsielles, Entérobacters, Serratia) et Anaerobies (Bactéroïdes) observées chez les sujets débilités après traumatisme ou chirurgie.
4. Traitement des dermohypodermites bactériennes
l'érysipèle non compliqué :
But : éviter les CPC et les récidives ainsi que les troubles trophiques
Mesures générales:
- repos, surrélevation des mbr inf
- recherche et trt de la PE
- contention (oedème)
Hospitalisation:si: AEG; cpc locale, affections associées, ou sujet âgé 1-ATB antisterptocoq:
Peni G/:10-20M UI perf(5-6jr) puis relais IM(15jr) ou Peni V peros
si CI: erythromycine 2gr pdt 5jr puis relais synergistine 2gr/jr.
si pas d’amelior après 48H, passer Augmentin ou cephalosporine
2-TRT anticoagulant:à doses préventive si risque de maladie thromboembolique
trt préventif: hygiène minutieuse
traitement de l’insuffisance veineuse et lymphatique (contention élastique voir oriantation en consultation de chirurgie vasculaire)
si récidive:-benzathine benzyl penicilline: 2,4M tte les 2-3 sem pdt 1an
si allergie:- erythtromycine

les gangrènes streptococciques et les fasciites microbiennes : c’est une urgence médico-chirurgicale
L'exérèse chirurgicale en milieu spécialisé des tissus nécrosés est le complément indispensable de l'antibiothérapie. Cet acte parfois très délabrant.
Le pronostic vital et la fonction du membre atteint sont souvent en jeu.

III- LES INFECTIONS FOLLICULAIRES
1. Les folliculites superficielles :
Définition :
Les folliculites superficielles sont due à une infection limitée à l'ostium folliculaire
C’est une pustules, centrées par un poil et bordées d'un halo inflammatoire érythémateux.
Siege :sur le visage, en particulier au niveau de la barbe mais aussi sur les cuisses et la face postérieure des bras. L'été, les folliculites du dos favorisées par la transpiration et les frottements sont fréquentes.
Le diagnostic differentiel : il faut savoir éliminer
• une folliculite trichophytique souvent rencontrée sur les jambes, avec à la périphérie des lésions, une bordure circinée caractéristique,
• folliculite à éosinophiles caractéristique de l'infection à VIH qui siège sur le décolleté
Le prélèvement bactériologique n'est pas nécessaire dans la majorité des cas. Il faut toujours rechercher des facteurs favorisants :
• locaux : rasage, poils incarnés, infections locorégionales, application inopportune de corticoïdes topiques,
• généraux : diabète, dépression immunitaire.
CONDUITE A TENIR
• Folliculite du visage chez l'homme :
• Hygiène soigneux avant le rasage
• Un rasage bien conduit
• Application d'antiseptiques ou de crème antibiotique le soir après la toilette et le matin après le rasage.pdt 10 jours
• Folliculite des cuisses et des bras : port des vêtements larges en coton (éviter le port de jean très serrés).
• Folliculite du dos :
• Toilette soigneuse
• Les vêtements seront bien lavés, bien rincés séchés et repassés à fer chaud
• Porter du coton au contact direct de la peau.
2. Les folliculites profondes :
a. Le furoncle :
Est une infection aiguë du follicule pilo-sébacée, due au staphylocoque doré . L'infection touche la partie moyenne du follicule pilo-sébacée
Facteurs favorisants : on recherchera toujours un terrain fragilisé : diabète, alcoolisme, immunodépression primitive ou secondaire à un traitement
Clinique :
Le début est une simple folliculite, puis rapidement apparaît un nodule rouge, chaud, douloureux, avec au centre une pustule jaunâtre.
La douleur peut être intense et s'accompagner d'une adénopathie et d'une fièvre.
Evolution :subaigue prolangée sans evacuation du pus.
Le furoncle peut siéger n'importe où, mais il est favorisé par le frottement sur le dos, les fesses, le périnée. Sur le visage, il est surtout dangereux s'il est localisé à la région médiane du visage.
Dans cette localisation médiofaciale, il faut toujours craindre la complication majeure qu'est la staphylococcie maligne de la face qui est due à la manipulation du furoncle
clinique:-AEG
-Sd inflammatoire(fièvre 40 C°)
-LE: tuméfaction mal limitée rouge, sans bourrelet périphérique.
complication:-cellulite orbitaire
-thrombophlebite du sinus caverneux

La furonculose :
Est caractérisée par des furoncles nombreux et répétés. La chronicité est la règle et le traitement est difficile.
b. L'anthrax :
Il résulte de la confluence et de la prolifération de plusieurs furoncles : il est surtout vu dans les zones de transpiration importante. Il se traduit par :
Une tuméfaction érythémateuse, douloureuse, chaude, dont on sent la profondeur au palper et qui est centrée par une ulcération nécrotique d'où sourd un pus franc.
L'anthrax s'accompagne de fièvre et d'une adénopathie locale.
c. Le sycosis staphylococcique :
C'est une folliculite profonde de la barbe et/ou de la moustache. L'évolution est en général subaiguë mais des formes chroniques sont possibles. Il se présente sous la forme de placards inflammatoires pustuleux, entretenus par le rasage et une mauvaise hygiène. On retrouve fréquemment une sinusite chronique associée.
d. Traitement :
Furoncle :traitement local peut suffir
• désinfection locale par des lotions antiseptiques parfois association des ATB locaux
• lavage frequent des mains
• pansements avec crèmes antibiotiques (fucidine, ….)
En cas de terrain débilité, une antibiothérapie générale sera instaurée.
La staphylococcie maligne de la face : est une urgence à traiter en milieu hospitalier par :
• antibiothérapie intraveineuse pendant plusieurs semaines
• héparinothérapie
La furonculose : Il faut chercher systématiquement des foyers infectieux, prélèvements bactériologiques au niveau du nez, de la gorge, de l'anus, radios de sinus, panoramique dentaire. On recherchera également de manière systématique un déficit immunitaire.
Une antibiothérapie générale prolongée (2 à 3 semaines) sous forme de cures répétées sera associée au traitement des foyers et du terrain.
Il faudra prescrire :
- une hygiène impeccable de la peau avec savons antiseptiques
- brossage des ongles matin et soir
- traitement des sites tels que le nez et la marge anale par application de crème antibiotique de façon prolongée (7 jours par mois pendant 6 mois)
-désinfection des lésions pluriquotidienne : alcool à 70 %, septéal, hexomedine, betadine solution dermique.

Anthrax :
- l'antibiothérapie doit être générale, poursuivie pendant 10 jours. Localement, on favorisera l’evacuation du pus par des pansements alcoolisés.
-Une mise à plat chirurgicale sera faite suivie d'un nettoyage soigneux.
- rechercher toujours une pathologie métabolique associée (diabète).
Dans tous les cas, la prévention étant préférable, il faudra toujours traiter un furoncle pour éviter l'apparition d'un anthrax.
Sycosis stamphylococcique :
l'antibiothérapie générale doit être poursuivie jusqu'à la guérison.
Elle est associée à un traitement local par antiseptiques, pommades antibiotiques
hygiène soigneuse (mousse à raser type nobacter, rasoirs jetables).
On recherchera toujours un foyer ORL (en particulier sinusien) associé qui sera traité.